الضمان الصحي ... مفهومه و الرؤية المستقبلية له .

شرح مفهوم الضمان الصحي والرؤية المستقبلية بالمملكة العربية السعودية

الضمان الصحي هو نظام يكفل للمقيم وأفراد أسرته الرعاية الصحية الكافية ويساعد على تطوير الخدمات الصحية وتنظيمها إضافة إلى تخفيف العبء على المرافق الصحية الحكومية.

ويهدف الضمان الصحي إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة مع إمكانية تعميم هذه التجربة على من لا ينطبق عليهم وصف المقيم وذلك على مراحل تشمل السعوديين العاملين في القطاع الخاص وبعض الفئات من غير السعوديين ممن لا يشملهم وصف المقيم كمرحلة أولى. والضمان الصحي هو رابطه محورها الوزارة وشركات التأمين والفرد هو من يستفيد من الخدمة العلاجية التي توفرها الوزارة أما شركات ومؤسسات التأمين فقد ثبت بأنها تلعب دورا حيويا في الاستثمار المحلى ولها دور كبير في الاستقرار المالي لأي دولة.

في المملكة لا يزال الضمان الصحي قطاع في مراحله الأولى والشركات التي تزاول تقديم الخدمات تعمل دون وجود إطار تنظيمي.

من المتوقع أن ينمو قطاع الضمان الصحي بشكل مطور لاحتياجات الاقتصاد الوطني له وذلك بعد أن ثبتته الوزارة ودعمته ليبدأ بكل قوة.

لا يزال الطريق طويلا حيث أن حصيلة الأعمال التأمينية في المملكة تشك% بينما في الدول المتقدمة تشك2,6% واهم الأشياء لتطوير النظام هو السلطات الرقابية للتطوير.

العنصر البشري من أهم عناصر الهيكل التنظيمي والتنفيذي في قطاع الضمان الصحي ونجاح هذا العنصر لن يتم مع غياب الإستراتيجية الواضحة للتدريب والتطوير والحوافز المالية والمعنوية.

من المهم كذلك استقطاب أفضل هذه العناصر والعمل على تطويرها والنهوض بها لأعلى مستويات الإتقان والعمل على استمرارها بما يكفل النجاح.

أخيرا تحديث برامج التدريب والتطوير بما يكفل تقديم الخدمة على أعلى مستويات الاحتراف والتميز .

(( يتبع ))

نظام الضمان الصحي التعاوني:

صدر نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية بالمرسوم الملكي رقم(م/10) وتاريخ 1/5/1426هـ وقد جاء نتيجة لظروف معينة تمثلت في وجود أعداد من غير السعوديين العاملين لدى القطاع الخاص وليس لديهم تغطية صحية تضمن لهم الوصول إلى الخدمة الصحية وقت الحاجة بالرغم أن صاحب العمل ملزم حسب نظام العمل والعمال بتوفير الرعاية الصحية لموضفيه.

ونتيجة لذلك جاء نظام الضمان الصحي التعاوني ليكون المظلة النظامية التي تضمن للعامل غير السعودي العامل في القطاع الخاص الحصول على الخدمة الصحية التي يحتاجها بشكل نظامي وواضح.

هدف النظام:

نصت المادة الأولى من النظام على هدف النظام وهو توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم.

مجلس الضمان الصحي التعاوني:

مجلس الضمان الصحي التعاوني،هيئة حكومية إعتبارية مستقلة أنشئت بقرار مجلس الوزراء الموقر رقم 71 وتاريخ27 / 4 / 1420 هـ الموافق 11/8/1999 م للإشراف عل تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ، برئاسة وزير الصحة وعضوية : أ ـ ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية ووزارة الصحة ووزارة العمل والشئون الاجتماعية ، وزارة المالية والاقتصاد الوطني ، ووزارة التجارة ترشحهم جهاتهم .

ب ـ ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة ، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بتشاور مع وزير التجارة .

جـ ـ ممثل عن القطاع الصحي الخاص ، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعا تهم ، ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة لتجديد .

مهام مجلس الضمان الصحي التعاوني :

· وضع وإيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية .

· حماية مصالح المستفيدين .

· الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية .

· تأهيل شركات التامين لممارسة أعمال التامين الصحي .

· اعتماد مقدمي الخدمات الصحية .

· الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية صاحب العمل " العامل " ، شركة التامين ، مقدم الخدمة .

· التأكد من قدرة شركات التامين بصفة مستمرة على الوفاء بالتزاماتها .

· النظر في مخالفات أحكام النظام التي تنشئ بين أطراف العلاقة التأمينية

· نشر المعلومات العامة حول أنشطة التامين الصحي .



اللائحة التنفيذية :

صدرت اللائحة التنفيذية بنظام الضمان الصحي التعاوني بقرار معالي وزير الصحة رقم 460 /23 / ض بتاريخ 27/3/1423 هـ وتتضمن اللائحة تفاصيل وآلية تطبيق النظام ، والمستفيدون من النظام وحدود التغطية التأمينية ، والمنافع ، ورد التكاليف وممارسة أعمال التامين الصحي بما في ذلك تأهيل شركات التامين واعتماد مقدم الخدمة والإشراف على أطراف العلاقة التأمينية وتسوية المنازعات

وثيقة الضمان الصحي التعاوني " الموحدة " :

تشمل وثيقة النفقات الآتية والقابلة للاستعاضة :

1 ـ المنافع الصحية :

أ ـ جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية وفقاً لجدول الوثيقة .

ب ـ جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والولادة

جـ ـ معالجة أمراض الأسنان واللثة

د ـ الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة

2 ـ مصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن علية إلى موطنة الأصلي

جدول الوثيقة " النفقات المستعاض " :

· حد المنفعة الأقصى لكل شخص في السنة 250 ريال

· نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية مع اقتطاع 20 % من تكلفة زيارات الطبيب بحد أقصى 100 ريال

· الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب :

طبيب عام 50 ريال

أخصائي / استشاري 150 ريال " تحويل من طبيب العام

أخصائي / استشاري 50 ريال " بدون تحويل من طبيب العام "

· نفقات التنويم : غرفة مزدوجة بحد أقصى 350 ريال

· نفقات الحمل والولادة الطبيعية " لعقد المتزوج " بحد أقصى 10 ريال

· ولادة الأطفال المبتسرين / بحد المنفعة الأقصى

· إعادة رفات المتوفى إلى موطنة الأصلي بحد أقصى 10 ريال

· نطاق التغطية / المملكة العربية السعودية

علماً بأنة يجب على شركة التامين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة وفي حال عدم الموافقة يكون التوضيح للأسباب كتابياً من قبل الشركة .

( يتبع )